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3 様式等一覧
給水装置の基準や申請書類の様式を掲載しているページです。
給水装置工事施行基準の詳細」や「既存の給水装置工事申込書の閲覧」は、
それぞれのページをご覧ください。

基準や申請書類等に関して不明な点がありましたら、
             水道局 給水係(分庁舎2階 TEL 078-918-5067) まで連絡ください。

1.明石市指定給水装置工事事業者提出書類(申請書・各種変更届など)
書類名 提出時期 様式(PDF)
@指定給水装置工事事業者指定申請書
A給水装置工事主任技術者選任届出書
・給水装置工事の指定または更新を受ける時  @申請案内
 @申請書(様式第1 表)
 @申請書(様式第1 裏)
 @申請記入例(表) 記入例(裏)
 @誓約書(様式第2)
 @誓約書記入例
 @機械器具調書(別表)
 @機械器具調書記入例
 A選任・解任届出書(様式第3)
 A選任届出書記入例
  @更新申請案内
  @指定更新時確認事項届
  @指定更新時確認事項届記入例
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 ・給水装置工事の指定を受けた業者で、工事主任技術者の選任又は解任が必要となった時  申請案内
 選任・解任届出書(様式第3)
 記入例
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 ・給水装置工事の指定を受けた業者で、指定事項に変更があった時  申請案内
 変更届出書(様式第10)
 記入例
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書 ・給水装置工事の指定を受けた業者が、指定を廃止、休止、又は再開する時  申請案内
 廃止・休止・再開届出書(様式第11)
 記入例


2.給水装置工事申込書関係様式
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
給水装置工事申込書関係 ・給水装置工事を行う時  給水装置工事申込書(表) (用紙サイズB4)
 給水装置工事申込書(裏) (用紙サイズB4) 
 給水装置工事申込書記入事項 
 郵便番号・住所コード表
 給水装置工事申込書フロー 
 委任状 (用紙サイズB5)
 給水管分岐承諾書
 土地使用承諾書
 施設分担金権利放棄について
 維持管理等誓約書
 誓約書(ヘッダー工法)
 代理人(管理人)選任 変更届
 水道直結式スプリンクラー設備設置に関する誓約書
 浄水器等設置に関する誓約書 
 修繕依頼書


3.給水本管からの分岐工事施工時提出書類(施工通知(NTT・大阪ガス・関電)添付)
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
分岐工事施工時提出書類 ・配水管の穿孔工事を行う時  配水管穿孔監督依頼書


4.県道・国道占用申請書類等(申請フロー等)
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
県道・国道占用申請書類 ・県道・国道を占用する時 県占用申請フロー
県占用申請提出書類一覧表

別紙様式



別紙様式記入例
 @道路占用許可申請書  @記入例
 A損害賠償責任負担請書  A記入例
 B位置図  
 C平・断面図  
 D舗装復旧断面図  
 E現況写真  
 F工事着手届  F記入例
 G道路占用許可書の写し  
 H道路占用工事工程管理責任者届  H記入例
 I工事完成届  I記入例
 J権利譲渡承認申請書  J記入例


5.排泥弁・消火栓を設置する新設引込管検査時提出書類
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
新設給水管水圧検査願 ・新設引込管の検査を受ける時  新設給水管水圧検査願


6.一般用竣工検査時提出書類
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
竣工検査時提出書類 ・一般用竣工検査を受ける時  給水装置工事検査願(竣工届)
 給水装置工事自社検査報告書
 使用材料確認報告書 
 工事用給水中止届出書


7.直結給水方式検討時必要様式
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
直結給水方式検討書類 ・直結給水方式を検討する時  配水管水圧測定依頼書 (提出部数:2部)
 増圧給水設備設置猶予申請書
 増圧装置設置の猶予に関する誓約書
 直結増圧式給水事前協議申請書
 直結増圧式給水装置に関する維持管理誓約書


8.その他
書類名 提出時期 ファイル名(PDF)
水道管等寄付採納願 ・水道管等を水道局へ寄付する時  水道管等寄付採納願 
水道メータ設置位置変更届 ・水道メータ装置の位置を変更する時  水道メータ設置位置変更届 
工事完了届出書 ・工事が完了した時  工事完了届出書
私設消火栓設置申請書 ・私設消火栓を設置する時  私設消火栓設置申請書
一般用開・閉栓届 ・開・閉栓する時  一般用開・閉栓届
【明石市 水道局 給水係】 〒673-8686 明石市中崎1丁目5-1 電話 078-918-5067
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